抗うつ薬SNRI

意欲の改善も図る抗うつ薬

SNRIは、脳のセロトニンに加えノルアドレナリンも「再取り込み」を阻害し、増やす薬です。

SSRI同様、脳のセロトニンを増やすことで、うつ病・うつ状態の改善を図ります。

また、脳のノルアドレナリンを増やすことで、意欲の改善の効果も見込みます。

動画：抗うつ薬SNRI

【はじめに：抗うつ薬SNRI】

心療内科、精神科の薬。今回は「SNRI」になります。

うつ病・うつ状態の治療で薬物療法、その中でも抗うつ薬の治療は非常に大事です

その中で、代表的な「SSRI」と並んでよく使うのが今回扱うSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）です。

総論（１）うつ病や抗うつ薬のメカニズム等

まずは総論になります。

＜うつ病とは＞

まずSNRIを使う「うつ病」ですけれども、これは落ち込みなどのうつ症状が長く続きます脳の不調です。

脳内のセロトニンの不足等の関与が言われます。

治療としては、脳内のセロトニンを増やすなどの作用がある「抗うつ薬」を主に使います。

＜抗うつ薬とは＞

この抗うつ薬ですけれども、これは続けることで、うつの改善を図る薬になります。

主には、セロトニンを増やすなどのことで改善を見込んでいきます。効くまで1から4週時間差があります。

セロトニンを増やすSSRIが代表的ですが、意欲が出ない時などは、より意欲を出すのに特化しているSNRIを時に使います。

＜SSRIとは＞

SSRIは代表的な抗うつ薬ですけれども、これは主にセロトニンを増やして、うつや不安の改善を図るものです。

効果が出るまで、2から4週とされまして、逆に初期、初めの数日にお腹などの副作用が出てきます。

不安に強い効果が特に見込めるものになりますけれども、一方で意欲・やる気に関しては、効果が限定的な場合もあります。

＜SNRIとは＞

SNRIは逆に意欲の低下が主な時によく使われる抗うつ薬です

。脳内のセロトニンに加え、ノルアドレナリンという別の伝達物質も増やす作用があります。

効果はSSRIと似たところが多いですが、「ノルアドレナリン」を増やす点で、意欲改善の効果も期待します。

総論（２）SNRIの2つの作用

では、SNRIについて少し詳しく見ていきたいと思います。SNRIの効果ですけれども、主に言うと2つです。

1つ目は「セロトニン再取り込み阻害」セロトニンを増やす作用です。これはSSRIとほぼ共通したものになります。

もう一つが「ノルアドレナリン再取り込み阻害」ノルアドレナリンを増やす作用になります。これがSNRI独自の作用になってきます。

①セロトニン再取り込み阻害

これは基本的にSSRIとほぼ似たメカニズム・似た効果というところになってきます。

＜脳のセロトニンの放出と再取り込み（回収）＞

メカニズムの方を少し詳しく見ていきますと、脳を見ていくと、神経細胞がたくさんある中で、神経細胞同士、間があって、そこでは神経伝達物質で情報を伝達します。

そこでいくつかの神経伝達物質が出るわけですが、このうちの一つがセロトニンです。

このセロトニンが（出す方の神経細胞から）出てきまして、受け取る方の側・後の方の受容体で受け取っていく。

セロトニンをある種（前の神経細胞から）投げて、それを次の神経細胞が受け取ります。

ここでセロトニンが出るわけですが、時として多く出過ぎてしまうことがあります。

その場合、バランスを取るために「セロトニントランスポーター」があり、そこで再取り込み（ある種の「回収」）をする。それでセロトニンの量のバランスを取っていきます。

＜うつ病の時のセロトニン関係の状態＞

ここでうつ病のときのセロトニン関係の状態ですが、基本的にはうつ病のときは細胞外・シナプス間隙にあるセロトニンは慢性的に減少している状態が想定されます。

それによって脳の状態があまり活性化しない方向に変化していきまして、それによってうつや不安の症状が出るとされます。

＜セロトニン再取り込み阻害作用＞

その中でセロトニン再取り込み阻害の作用ですけれども、先ほどの図で見ていきますと、この中のセロトニン再取り込み・トランスポーターのところを薬が作用してブロックします。

それによってセロトニンが出ても回収されず、結果細胞外のセロトニンが増えます。

＜セロトニン再取り込み阻害での効果の流れ＞

効果の流れですが、セロトニン再取り込みを阻害します。するとセロトニンが回収されず1-数日で増えます。

ここではまだ効果は出なくて、むしろ副作用が出ることになります。

しかしセロトニンの高い状態が続きますと、脳のバランスは徐々に変化をしていきます。

2から4週かかりますが、それでうつや不安に対する効果を見込みます。

②ノルアドレナリン再取り込み阻害

伝達物質は違いますが、「再取り込み」という点は共通です。

＜脳のノルアドレナリンの放出と再取り込み＞

先程同様の図をもう一回見ていきますと、この神経伝達物質と神経細胞がありますが、先ほどと同様に神経伝達物質（ノルアドレナリン）を放出し、次の神経細胞でそれを受け取り、情報を伝達していきます。

そして、このノルアドレナリンも出過ぎてしまうことがあります。その時に同じく「トランスポーター」がありまして、それが作用して再取り込みをする。

ある種「回収」をして出過ぎたノルアドレナリンを適正な量に戻していきます。

＜うつ病の時のノルアドレナリン関係の状態＞

うつ病の時、特に意欲があまり出ていないという状態の時、細胞外・シナプス間隙のノルアドレナリンが慢性的に減少している状態が想定されます。

それによって脳の状態が変化して、意欲が出ない状態になっていることが想定されます。

＜SNRIの「ノルアドレナリン再取り込み阻害」作用＞

ここで先程のSNRIの「ノルアドレナリン再取り込み阻害」の作用で、今度はノルアドレナリンの再取り込みをブロックします。

それによってノルアドレナリンが出ても回収されない状態になりまして、結果として細胞外のノルアドレナリンが増えます。

＜ノルアドレナリン再取り込み阻害での効果の流れ＞

効果を再度振り返りますと、ノルアドレナリン再取り込み阻害をする。

その結果出るけど回収されなくなり、1から数日でノルアドレナリンの量が増えます。むしろここではまだ副作用が出てきます。

一方、このノルアドレナリンが増えた状態が続きますと、脳のバランスが変化して、2から4週で効果を見込みます。

総論（３）SNRIの効果、SSRIとの比較、SNRIの副作用

SNRIの効果ですが、まずは「セロトニン増」で、落ち込み全般と不安の改善を見込みます。

もう一つ「ノルアドレナリン増」で、その中でも意欲・やる気などの改善を見込みます。

＜SNRIのSSRIとの効果の比較＞

まずSNRIはSSRIと比べ、意欲に関しては先程のノルアドレナリンのため強さを期待します。

一方で、不安はSSRIよりは弱いことが想定されます。

また、副作用に関してはセロトニンの他ノルアドレナリンも増えますので、副作用の出る幅が広くなります。

＜SNRIの副作用＞

SまずSSRIと同様のものとしては「セロトニン増える」ことによる吐き気など、お腹の副作用です。

SNRI特有のものとしては「ノルアドレナリンが増える」ことで作用、尿閉・頭痛・頻脈などが出る場合があります。

これは、どちらの作用も初期に出る特徴で、数日で慣れて改善することが多いです。

総論（４）SNRIの離脱症状と対策

そして、SNRIでも離脱症状はSSRIと同様、セロトニンの関係で出ることがあります。

＜離脱症状とは＞

離脱症状は抗うつ薬の急な中止に伴います「各種の心身の症状」です。

めまい・神経の過敏・吐き気、しびれ感などさまざまな形で出てきます。

中止した初日から数日でピークを迎え、だんだん慣れ、数週で改善が見込まれますが、個人差はあります。

＜離脱症状のメカニズム＞

薬の中止による「再取り込み」の再開での急なセロトニンの減少が想定され、それによる体の反応が見込まれます。慣れることで減ります。

これはよく抗不安薬等の「精神的な依存」とは違います。

＜離脱症状・予防と対策＞

一番には、減らすペースをゆっくり減らすことです。

そして、離脱症状が起こった場合、基本的には経過観察で徐々に改善を待っていきます。ただし、症状が強い場合は、減らす前の量に戻します。

そして、飲み忘れて離脱症状が出た時に関しては、速やかに再開します。

【各論】

日本で使えるSNRIはデュロキセチン（サインバルタ）、ベンラファキシン（イフェクサー）、ミルナシプラン（トレドミン）、この3種類になります。

効果の出方などに関しては一部違いがありますので、見ていきたいと思います。

＜デュロキセチン（サインバルタ）＞

使い方がシンプルな「意欲改善を見込む薬」。

20ミリから始めて、徐々に増やして最大60ミリです。これはうつ病のほか、腰痛などいわゆる慢性疼痛にも使います。

特に意欲に対しては強い効果を期待する一方で、副作用には比較的注意しながら使うものになります。

＜ベンラファキシン（イフェクサー）＞

不安への効果と、高用量での強い意欲の効果を期待するSNRIになります。

まず、37.5ミリという少ない量から徐々に増やしていき、最大では225ミリ。

少ない量だと不安への効果を見込み、高用量では意欲への効果を見込みます。

この薬は増量にどうしても時間がかかるのが難点です。

＜ミルナシプラン（トレドミン）＞

比較的少ない量で調整ができて、副作用の少なさを期待するという薬。

25ミリで開始、徐々に増えて最大100ミリ（1日2から3回）

効果が弱いことが多く、使用頻度は少なめです。

ただし、高齢の方など副作用のリスクが高い方に関しては、時に使われます。

＜実際のSNRIの使い方の例＞

まず早い効果を優先する場合、デュロキセチン（サインバルタ）を主に使います。

不安と意欲低下の合併時は、ベンラファキシン（イフェクサー）が選択肢です。

また、高齢者等副作用の少なさ優先の場合ミルナシプラン（トレドミン）が選択肢です。

【まとめ】

今回は、抗うつ薬の中でSNRIについて全般的に見てきました。

このSNRIは、脳のセロトニン・ノルアドレナリン両方を増やし、うつの効果を見込む、特に意欲の改善を見込むものです。

初期に数日に副作用は幾つか出ることがあります。これは慣れてくるんですけれども、効果は2から4週後に出ます。

そして、急にやめるとと離脱症状が出る危険がありますので、減らす時は徐々に減らすことが大事な薬です。

日本では今3種類使うことが可能です。薬ごとに効果や副作用の出方が異なり、症状や状況などを見て、使う薬を選びます。

著者：春日雄一郎（精神科医、医療法人社団Heart Station理事長）